14:37 Синдром "короткой кишки" | |
Синдром возникает после различных операций с резекцией тонкой кишки, производимых по поводу болезни Крона, травмы, опухоли, тонкокишечной непроходимости, острой мезентериальной ишемии, радиационных поражений. Развитие синдрома зависит от длины резецированного участка тонкой кишки, а особенности клинической картины - от того, какая кишка (тощая или подвздошная) была резецирована, сохранился ли илеоцекальный клапан. Условием для развития синдрома "короткой кишки" служит удаление более 25 % длины тонкой кишки. Несмотря на возникающие компенсаторные изменения (гипертрофия и гиперплазия слизистой оболочки оставшейся части кишки), у большинства больных отмечаются диарея и мальабсорбция. Специфические дефициты из-за нарушения всасывания нутриентов зависят от места резекции. После резекции тощей кишки нарушается всасывание жиров, витаминов, железа, цинка, кальция; возникает гиперсекреция желудочного сока (нарушение кишечной фазы регуляции желудочной секреции), секреторная диарея, возрастает риск образования пептической язвы, нарушение выделения секретина и холецистокинина, страдает панкреатическая и билиарная секреция, возникает дефицит фолиевой кислоты. При резекции более 50 см подвздошной кишки наблюдается дефицит витамина В,2 из-за уменьшения пула рецепторов "внутренний фактор Кастла-В12". Если резецируют более 100 см подвздошной кишки, мальабсорбция и диарея возникают из-за прогрессирующих потерь при всасывании желчных кислот, которые печень не в состоянии восполнить. Если резецируют менее 100 см подвздошной кишки, потери желчных кислот при всасывании восполняются посредством их синтеза в печени. Но повышение концентрации желчных кислот в содержимом толстой кишки стимулирует секрецию воды и электролитов колоноцитами, что и приводит к диарее. Оба варианта резекции нарушают энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот. В связи с уменьшением площади поверхности слизистой оболочки, как правило, нарушается всасывание жирных кислот, аминокислот, углеводов. Потери жидкости достигают 4-6 л. в сутки, развивается дефицит жирорастворимых витаминов. В случае резекции илеоцекального отдела формируются условия для рефлюкса толстокишечного содержимого в тонкую кишку и развития синдрома микробной контаминации тонкой кишки. Клиническая картина и диагностика. Выделяют следующие фазы заболевания: острый период (от нескольких недель до нескольких месяцев), фаза субкомпенсации (от полугода до 2 лет), фаза адаптации (через 2 года и более после операции). Острый период характеризуется преимущественной потерей жидкости и электролитов (до 6 л. в сутки). В более поздние сроки после операции наблюдают прогрессирующее снижение массы тела вплоть до истощения, хронический авитаминоз, микроэлементную недостаточность, которые проявляются общей слабостью, сонливостью, парестезиями, дерматитом, анемией. В связи с истощением запаса желчных кислот возможно развитие холелитиаза. На фоне дегидратации и гипероксалатурии появляется уролитиаз. По выраженности клинических проявлений выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени синдрома "короткой кишки". При легкой степени его выраженности больных беспокоят боли в животе неопределенной локализации, метеоризм, периодически диарея. Дефицит массы тела до 5 кг. без тенденции к его снижению. При средней степени выраженности имеются стойкие нарушения функции кишечника: метеоризм, боли в животе, диарея до 5 раз в сутки, масса тела снижается на 5-10 кг. Тяжелая степень синдрома "короткой кишки" характеризуется значительным нарушением обмена веществ, что выражается в потере массы тела более 10 кг, наличии остеопороза, эндокринной недостаточности и безбелковых отеков. Лечение. В острую фазу необходимо проводить адекватную коррекцию водно-электролитных нарушений, высококалорийное (до 3000 ккал/сут) парентеральное и энтеральное питание сбалансированными диетами (энпитами). На этапе хронической фазы синдрома "короткой кишки" показано дробное питание (частое и малыми порциями) с исключением молока и сахара ограничением жира и высоким содержанием пектина. Для регуляции частотыi и характера стула применяют имодиум, холестирамин (связывает желчные кислоты), антисекреторы (блокаторы Н2 рецепторов гистамина) - при секреторной диарее, сочетая с парентеральным введением микроэлементов , водо- и жирорастворимых витаминов, а также витамина В12. Пектиновые добавки к пище замедляют эвакуацию из желудка, связывают и желчные кислоты, замедляют гастроцекальный транзит, стимулируют пролиферацию клеток слизистой оболочки тонкой кишки. Профилактика. Адаптация больного и его реабилитация протекают быстрее и легче, если во время операции сохраняют илеоцекальный клапан, проксимальные 20-40 см. тощей кишки и дистальные 20-40 см. подвздошной кишки. Поэтому во время любой операции, связанной с резекцией или шунгированием (выключением) тонкой кишки, необходимо стремиться сохранить больному "каждый сантиметр" жизнеспособной кишки. | |
|
Всего комментариев: 0 | |