13:35 Ранения органа зрения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Механические травмы органа зрения встречаются в виде ранений или контузий век, слезных органов, глазного яблока и глазницы. Ранения век и слезных канальцев Повреждения век данного вида встречаются достаточно часто и отличаются клиническим разнообразием, что нашло свое отражение в их классификации. Она позволяет правильно формулировать диагноз, а стало быть, и правильно выстраивать план оказания хирургической помощи пострадавшему. Большую опасность представляют раны век - колотые, а также с повреждением ресничного края и слезных канальцев. В первом случае возможно повреждение глазного яблока, а во втором - развитие при неудачной хирургии стойкого слезотечения. Объем и содержание хирургической помощи пострадавшим в таких ситуациях различны и имеют особенности, суть которых приведена ниже. Классификация ранений век (по Поляку Б.Л., 1972; с дополнениями)
Алгоритм хирургической обработки сквозных ран века с повреждением ресничного края:
Алгоритм хирургической обработки сквозных ран века с повреждением нижнего слезного канальца:
Ранения глазного яблока Все ранения глазного яблока принято делить на две принципиально различные группы - прободные, когда ранящий предмет рассекает всю толщу стенки глаза (Поляк Б.Л., 1957), и непрободные. В последнем случае раневой канал заканчивается в ней слепо на какой-то глубине. Причем в нем может находиться инородное тело, если оно было причиной ранения. В частности, травмы взрывного типа нередко сопровождаются внедрением в роговицу и/или склеру множества инородных тел (мельчайшие частицы пороха, песка, камня, стекла, металла). Те из них, которые расположены поверхностно, подлежат безотлагательному удалению. Операцию выполняют с помощью специального инструмента - «копья», «долота» или острой инъекционной иглы, предварительно закапав в глаз анестезирующие капли. Из глубоко лежащих инородных тел подлежат удалению металлические, легко окисляющиеся (железо, медь, свинец). В этих случаях операцию должен производить офтальмохирург. Химически инертные инородные тела не трогают до момента, когда они в результате действия выталкивающих сил не окажутся с течением времени у поверхности роговицы. Прободные ранения глаза по своей структуре неоднородны и включают в себя три группы существенно отличающихся повреждений:
Проникающие и сквозные ранения глазного яблока характеризуются рядом симптомов. По диагностической значимости они подразделяются на абсолютные и относительные.
* Диагноз прободного ранения правомерен при обнаружении хотя бы одного из перечисленных выше абсолютных симптомов. Тактика врача - наложить пострадавшему бинокулярную повязку, ввести внутримышечно антибиотик широкого спектра действия и противостолбнячный анатоксин, а затем срочно направить его в глазной стационар (лежа, санитарным транспортом). Основные осложнения прободных ранений глазного яблока
Классификация гемофтальма различного генеза (по Волкову В.В., Данилову А.В. и Рапис Е.Г., 1990; с изменениями и дополнениями)
Классификация нарушений офтальмотонуса травматического генеза
Следует также помнить, что не ранее 14-го дня, а далее в любые сроки прободные ранения глаза могут осложниться развитием симпатического воспаления (симпатической офтальмии) в интактном парном глазу пострадавшего в виде переднего серозного или пластического увеита, а также нейроретинита (с частотой ~0,1%). До 14-го дня этот глаз реагирует порой на травму только симпатическим раздражением, которое проявляет себя умеренной светобоязнью и слезотечением. Конечный результат лечения пострадавших с прободными ранениями глазного яблока зависит от многих факторов, в том числе таких, например, как своевременная диагностика повреждения, правильное оказание раненым первой медицинской помощи, быстрая и щадящая транспортировка в специализированный стационар. Хирургическую обработку прободных ран глазного яблока производят под общей анестезией (у взрослых людей как правило, у детей - в обязательном порядке). Работа хирурга начинается с так называемой интраоперационной диагностики, которая дополняет предоперационную и включает в себя тщательную ревизию раны с использованием возможностей световой и ультразвуковой окулоскопии. В процессе ее проведения необходимо стремиться к точному определению направления хода раневого канала, его глубины и степени повреждения внутренних структур глаза. Объясняется это тем, что именно эти факторы во многом определяют характер и масштабы предстоящей операции, которая по своей сути должна быть исчерпывающей, т.е. с обработкой раны на всю ее глубину. Поэтому ситуация может потребовать, например, одномоментного удаления поврежденного хрусталика, пропитанного кровью стекловидного тела и принятия мер по восстановлению нарушенных анатомических взаимоотношений, а также по профилактике отслойки сетчатки. В зависимости от конкретных условий такого рода обработка может производиться как через входную рану (при необходимости ее можно даже расширить), так и через дополнительные разрезы. Завершается операция наложением роговичных и/или склеральных швов. Особого рода ситуации возникают в случае внедрения в полость глаза инородных тел. Последние отличаются друг от друга как физико-химическими свойствами, так и размерами. Важна в клиническом отношении и их локализационная характеристика. Выявляются инородные тела с помощью рентгеновских (в основном) и ультразвуковых методов исследования. При этом в первом случае передний отрезок глаза контрастируют с помощью алюминиевого протеза Балтина, снабженного четырьмя свинцовыми метками (по 0,5 мм каждая). Все локализационные расчеты по рентгеновским снимкам производят с помощью трех схем-измерителей Поляка, изображение которых нанесено на прозрачную целлулоидную пленку. Последнюю накладывают на анализируемые рентгеновские снимки, выполненные в трех проекциях - передней, боковой и аксиальной. Результаты выполненных измерений вносят затем в аналогичные схемы, но отпечатанные уже на бумажном бланке. Это позволяет приступить к конечному этапу локализационной диагностики с определением размеров осколка. Удаление из глаза инородного тела, особенно амагнитного, сопряжено, как правило, с большими трудностями. В принципе при нахождении его в переднем отрезке глаза (пространство от передней камеры до хрусталика включительно) используют так называемый передний путь подхода и извлечения. Осколок, находящийся в заднем отделе глаза, раньше извлекали диасклеральным путем, т.е. через разрез склеры в месте его залегания. В настоящее время по предложению В.В. Волкова обычно используется трансвитреальный путь, когда удлиненный наконечник магнита или инструмент для захвата амагнитного инородного тела вводят в полость глаза через разрез в плоской части ресничного тела.
Лечение гемофтальма в дни после травмы заключается в использовании возможностей рассасывающей терапии. В частности, показаны подконъюнктивальные инъекции гепарина (-700-750 ЕД в 0,1-0,2 мл), а также иммобилизованной стрептокиназы (от 15 000 до 45 000 фЕ в 0,1 -0,2 мл) вместе с 0,1 % раствором дексаметазона (0,3 мл). Стрептокиназу, которая переводит неактивный плазминоген в активный фермент, расщепляющий фибрин, можно вводить и ретробульбарно. Кроме того, для снижения активности процессов перекисного окисления в курс лечения необходимо включать и антиоксиданты. Через 10-15 дней после возникновения гемофтальма необходимо уже рассмотреть вопрос о целесообразности перехода от консервативной терапии к хирургии. Обычно она представлена витреогемэктомией и витреошвартэктомией. Эти вмешательства выполняют помощью современных технических средств - витреотомов, снабженных волоконным осветителем, аспирационно-ирригационной и режущей системами. Все эти «рабочие» инструменты выполнены в виде наконечников, которые хирург через один-два прокола вводит в полость глаза. Упомянутые выше вмешательства могут быть выполнены в показанных случаях и в других вариантах. В современных условиях эта операция производится очень редко и по строгим показаниям. По решаемым задачам различают энуклеацию первичную и профилактическую. Первичную (раннюю) энуклеацию производят практически лишь в одном случае - при разрушении глазного яблока. Профилактическую энуклеацию выполняют с целью предупреждения развития в парном здоровом глазу пострадавшего симпатического воспаления. Удалению подлежит глаз, который к 14-му дню после травмы клинически характеризуется как практически слепой, болящий, гипотоничный и с признаками незатихающего, несмотря на интенсивную терапию, иридоциклита. В иных случаях консервативная терапия может быть продолжена. Энуклеация должна производиться только офтальмохирургом и только при наличии информированного согласия пострадавшего. Ранения глазницы В мирное время данный вид повреждений органа зрения встречается редко, но, как правило, чреват серьезными осложнениями, особенно в случаях, когда раневой канал распространяется в полость черепа или образуется гематома, сдавливающая зрительный нерв. Опасны также ситуации, связанные с дислокацией глазного яблока и сопутствующим вскрытием околоносовых пазух. Основные особенности травм глазницы отражены в их классификации. Как правило, ранения глазницы носят сочетанный характер. Это означает, что для оказания пострадавшим полноценной хирургической помощи должны быть задействованы, помимо офтальмохирурга, еще и другие специалисты - нейрохирург, челюстно-лицевой хирург и ЛОР-специалист. Классификация повреждений глазницы (по Поляку Б.Л., 1972; с добавлениями и изменениями)
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Всего комментариев: 0 | |