Анатомические отделы слезного аппарата и клинические методы оценки их функционального состояния

Способы определения показателей общей слезопродукции (проба Ширмера) и стабильности прероговичной слезной пленки (проба Норна)

Проба Ширмера (Schirmer О., 1903)

Для постановки этой пробы ряд фармацевтических фирм выпускает специальные наборы полосок из фильтрованной бумаги. Рабочий конец такой полоски (5 мм) сгибают под утлом 40-45° и помещают за нижнее веко в наружной трети глазной щели. При этом загнутая часть полоски своим концом должна достигать дна нижнего свода конъюнктивы, не касаясь роговицы, а перегиб - края века. После этого пациента просят закрыть глаза. Через 5 минут полоску нужно извлечь и сразу же, пока жидкость не продвинулась по ней дальше, точно измерить (от места перегиба) длину увлажненной части. В норме она равна, как минимум, 15 мм.

Проба Норна (Norn M.S., 1969)

Пациента просят посмотреть вниз и, оттянув пальцем нижнее веко, орошают область лимба на 12 часах одной каплей 0,2% раствора флюоресцеина натрия. После этого его усаживают за щелевую лампу и до ее включения просят последний раз спокойно моргнуть, а затем уже держать глаза открытыми. Далее через окуляры работающей ЩЛ (предварительно в ее осветительную систему нужно ввести кобальтовый фильтр) сканируют роговицу в горизонтальном направлении. Отмечают время образования в окрашенной слезной пленке (СП) первого разрыва. Чаще всего он возникает в нижне-наружном квадранте роговицы. О клинически значимом нарушении стабильности прероговичной слезной пленки можно однозначно говорить, когда время появления первого ее разрыва составляет менее 10 с.

Оценка функционального состояния слезоотводящих путей

Осуществляется с помощью так называемых цветных проб в сочетании с зондированием слезных канальцев. Исследование комплексное и должно производиться в строгой последовательности. Порядок его приводится ниже. Все начинается с постановки цветной слезно-носовой пробы по Весту (West J.M., 1918), которая характеризует функциональное состояние слезоотводящих путей в целом - от слезных точек до выходного отверстия носослезного протока. Для этого в глаз закапывают каплю 2% раствора флюоресцеина и наклоняют вниз голову пациента. Оценка пробы: положительная («+») - краска прошла в нос в течение первых 5 мин. после ее закапывания; замедленная («±») - то же самое, но через 6-20 мин; отрицательная («-») - то же самое, но позже 20 мин. или краска в носовом ходе вообще отсутствует.

Если проба оказывается положительной, то исследование на этом заканчивают (слезоотведение не нарушено). В противном случае (проба «±» или «-») необходимо его целенаправленно продолжить, а именно:

• произвести осторожное зондирование (после анестезии) слезных канальцев тонким коническим зондом (оценивается степень их анатомической проходимости). В норме последний свободно входит в слезный мешок, упираясь затем в прилежащую костную стенку;
• промыть, используя стерильный физиологический раствор или раствор фурацилина 1:5000, слезоотводящие пути через расширенную нижнюю слезную точку. Манипуляция выполняется (после дополнительной анестезии) с помощью шприца, снабженного затупленной канюлей. После введения ее в слезный каналец пациента просят опустить голову и, взяв в руки почкообразный тазик, подставить его под подбородок. Отмечают варианты движения жидкости по слезным путям: проходит в нос свободно или под давлением каплями; не проходит в нос, а возвращается обратно через верхнюю слезную точку или нижнюю (канюлированную);
• поставить «насосную» пробу Поляка (Поляк Б.Л., 1940) - характеризует функциональное состояние слезных точек, слезных канальцев и слезного мешка. В глаз закапывают каплю 3% раствора колларгола. Голова пациента остается при этом в обычном положении. Через 2 мин. остатки красителя удаляют из конъюнктивальной полости концом ватного шарика и сразу же надавливают пальцем на область слезного мешка. Если из нижней слезной точки появляется «фонтанчик» окрашенной жидкости, то проба считается положительной («+»). В противном случае она оценивается как отрицательная («-»).