В принципе хирургическое лечение первичной глаукомы показано в случаях, когда корректная медикаментозная терапия оказывается недостаточной, т.е. ВГД не нормализуется, а зрительные функции начинают страдать. Тогда в начальной и развитой стадиях заболевания ее дополняют лазерной хирургией. По показаниям производят одно из следующих вмешательств: ИАГ-лазерную иридэктомию (облегчает поступление водянистой влаги из задней камеры глаза в переднюю), аргонлазерную трабекулопластику (способствует раскрытию фонтановых пространств трабекулы), аргонлазерную гониопластику (способствует раскрытию угла передней камеры).

Традиционное («ножевое») хирургическое лечение первичной глаукомы ведет свою историю с 1857 г., когда A.Graefe предложил с целью снижения ВГД производить базальную иридэктомию. Затем появилось множество других вмешательств различного типа. Современные операции имеют патогенетическую направленность и отличаются минимальной травматизацией тканей глаза. Подавляющее большинство их выполняется с целью улучшения оттока из глаза водянистой влаги. Поскольку этот результат может быть достигнут разными способами, то А.П. Нестеров (1982) счел возможным классифицировать их следующим образом:

• нормализующие циркуляцию внутри глаза водянистой влаги (иридэктомия, иридоциклоретракция);
• фистулизирующие глазное яблоко (базальный клапанный ириденклейзис, синустра-бекулэктомия, непроникающая глубокая склерэктомия);
• фистулизирующие склеральный венозный синус (синусотомия);
• стимулирующие увеосклеральный путь оттока водянистой влаги (циклодиализ с имплантацией лоскутов аутосклеры).

На современном этапе больным с закрытоугольной формой глаукомы обычно производит трабекулоэктомию в сочетании с выкраиванием дренажных склеральных канавок или дренируют заднюю камеру глаза. При открытоугольной глаукоме предпочтение отдается непроникающей глубокой склерэктомии в оригинальном варианте или в сочетании с упомянутыми выше дренажными склеральными канавками. Последние создают в толще склеры нерубцующееся замкнутое пространство, из которого скапливающаяся там жидкость затем и резорбируется. Благодаря этому удается существенно пролонгировать гипотензивный эффект операции.

Уменьшение продукции водянистой влаги достигается за счет либо ограниченной циклодеструкции (холодовой или тепловой), либо циклоанемизации (возникает после диатер-мокоагуляции задних длинных ресничных артерий).

Большой вклад в развитие новых направлений в хирургическом лечении первичных глауком внесли многие отечественные офтальмологи: Т.И.Брошевский, М.М.Краснов, В.И. Козлов, А.П. Нестеров, П.И. Лебехов, Х.П. Тахчиди, С.Н. Федоров и др.

Непосредственные осложнения гипотензивных операций достаточно разнообразны. Наибольшую опасность представляют цилиохориодальная отслойка (ЦХО), сопровождающаяся обычно гипотензией, и так называемая злокачественная офтальмогипертензия. В отдаленном послеоперационном периоде возможно развитие хрусталиковых изменений - набухание линзы, приводящее к усилению рефракции глаза, или появление в ней помутнений.

Механизм развития ЦХО все еще не вполне ясен. В качестве провоцирующих моментов можно назвать следующие:

• резкое снижение ВГД в момент вскрытия передней камеры глаза с быстрым истечением из нее водянистой влаги;
• расширение сосудов ресничного тела (вакуумный эффект), приводящее к увеличению пористости их стенок и выпоту жидкости, близкой по составу к плазме крови. В сравнительно редких случаях, когда нарушается целостность сосуда, в супрахориоидальное пространство изливается цельная кровь;
• снижение секреторной функции ресничного тела, что приводит к гипотензии глаза.

Лечение злокачественной послеоперационной офтальмогипертензии представляет весьма сложную задачу, в особенности если речь идет о факичном и достаточно хорошо видящем глазе. Механизм развития рассматриваемой патологии весьма сложен и пока точно не описан. По-видимому, первоначально из-за слишком активной фильтрации водянистой влаги происходит резкое обмельчание передней камеры глаза, вплоть до ее практического исчезновения. Далее, в силу остро возникшей и существенной разницы в величинах давления по обе стороны иридохрусталиковой диафрагмы, последняя смещается кпереди, усиливая тем самым уже имевшийся ангулярный блок и «пломбируя» одновременно ресничное тело. По этой причине вырабатываемая им водянистая влага активно поступает уже не в заднюю камеру, а в стекловидное тело или в пространство за ним (при выраженной задней его отслойке), что, в свою очередь, способствует нарастанию явлений цилиохрусталикового блока. Таким образом, формируется порочный круг, разорвать который можно лишь ценой очень энергичных и целенаправленных мер различного характера.

Первоначально назначают сильные осмотические средства - внутривенные капельные вливания маннитола (маннита) и прием внутрь диакарба (фонурит). На фоне хотя бы частично нормализованного ВГД переходят к хирургии (через прокол склеры в типичном месте с помощью шприца отсасывают жидкую часть стекловидного тела). Возможны и другие варианты вмешательств, например витреоэктомия.