В своем развитии воспалительный процесс проходит последовательно три стадии - альтерации (пусковой механизм, связанный с прямым повреждением ткани), сосудисто-экссудативных проявлений и пролиферации. Лекарственная терапия в этих случаях направлена, в основном, на блокирование активности медиаторов воспаления - клеточных и гуморальных. К первым относят так называемые лизосомальные гидролитические ферменты, простагландины (14 разновидностей), гистамин, серотонин и лимфокины, ко вторым - брадикинин и каллидин. Причем особо важную роль среди них играют простагландины (модифицированные жирные кислоты). Известно, что в глазу они увеличивают проницаемость эпителия ресничного тела, влияют на состав водянистой влаги, изменяют уровень ВГД и вызывают стойкий миоз (не устраняется с помощью холинолитиков).

Принято делить противовоспалительные препараты на две группы - глюкокортикоиды (кортикостероиды - КС) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Однако к их числу можно причислить и некоторые сосудосуживающие средства.

Кортикостероиды подавляют биосинтез арахидоновой кислоты (предшественник простагландинов), тормозят фосфолипазу А₂. Кроме того, они улучшают микроциркуляцию в очаге воспаления и стабилизируют клеточные и субклеточные (лизосомальные) мембраны, снижают активность коллагеназы, тормозят пролиферативные, но одновременно и регенеративные процессы.

* Величина кристаллов дипроспана 2-6 мкм, триамцинолона - 12мкм.

Нестероидные противовоспалительные средства ингибируют синтез простагландинов за счет блокады циклооксигеназ. По эффективности они уступают КС, но при плохой их переносимости становятся незаменимыми. Количество глазных лекарственных форм пока ограничено (диклофенак натрия, индометацин, оксифенбутазон).

Антиглаукомные средства

Долгое время, начиная с 1877 г., единственным препаратом для снижения внутриглазного давления был пилокарпин. Не потерял он своего значения и в наши дни. Однако теперь ситуация существенно изменилась и на первый план вышли новые фармацевтические формы антиглаукомных препаратов, список которых непрерывно расширяется. Так, например, с 1978 г. в практику лечения больных с открытоугольной глаукомой начали с успехом входить сначала неселективные, а затем и селективные блокаторы Р-адренорецепторов, которые уменьшают продукцию внутриглазной жидкости. В 1995 г. врачи получили уже возможность снижать повышенное внутриглазное давление в больном глазу с помощью инсталляционной формы ингибитора карбоангидразы. Ранее же препараты этого ряда могли применяться только парентерально. Наконец, в последние годы в систему лечения глаукомных больных был введен латанопрост. Будучи аналогом простагландина F_2a, он усиливает отток из глаза водянистой влаги по увеосклеральному пути и в этом отношении является уникальным препаратом. Разработаны также и комбинированные формы антиглаукомных препаратов.

Миотики

Холиномшиетики

Парасимпатические препараты прямого холинергического действия непосредственно возбуждают М₃ - холинорецепторы радужки и ресничной мышцы. Используют холиномиметики в виде глазных капель (1-4% растворы). Они вызывают сужение зрачка и снижают внутриглазное давление у больных с закрытоугольной глаукомой (за счет усиления оттока по передним дренажным путям глаза водянистой влаги). Холиномиметики могут применяться в комбинации друг с другом, а также с β -адреноблокаторами, адреналином и ингибиторами карбоангидразы.

Побочные эффекты - вызывают спазм ресничной мышцы, гиперемию конъюнктивы, головные боли. Из-за узости зрачка снижается уровень темновой адаптации (обстоятельство, имеющее значение для людей, работающих в условиях низкой освещенности). При длительных инсталляциях (более года) возможно появление осложнений в виде рубцевания конъюнктивы, развития катаракты и отслойки сетчатки (чаще у миопов, возможная причина - смещение стекловидного тела в макулярной ее области). Характерны изменения и со стороны радужки - ригидность зрачка с образованием задних синехий, возникновение по зрачковому краю флоккулов. Все эти обстоятельства послужили в свое время основанием для весьма пессимистического высказывания известного офтальмолога О.Вагкап'а: «...миотики являются причиной слепоты чаще, чем хирургические операции». .

Бета-адреноблокаторы

Как известно, существует несколько видов адренергических рецепторов, несущих различные функции. Те лекарственные препараты, которые оказывают блокирующее воздействие на β₁-адренорецепторы (сердце), называют кардиоселективными. Препараты, блокирующие в равной мере как β₁-адренорецепторы, так и β₂-адренорецепторы (бронхи), относят к неселективным. Причем одни β-блокаторы (например, тимолол) экранируют ( т.е.. закрывают) - β адренорецепторы от взаимодействия с норадреналином (медиатор), а другие (пиндолол и т.д.), блокируя рецептор, имитируют слабый медиаторный эффект (т.е. обладают внутренней симпатомиметической активностью). В результате препараты первого ряда урежают и ослабляют сердечные сокращения сильнее, чем второго. В целом же характер возможных побочных действий бета-адреноблокаторов, при исследовании их даже в качестве глазных капель.

Неселективные β-адреноблокаторы 

Тимолола малеат (Timolol maleat) - типичный представитель неселективных β-адреноблокаторов. Препарат используют в виде глазных капель (0,25 и 0,5% растворы). Эффект снижения ВГД наступает уже через 30 минут после инсталляции, достигая максимума спустя 1-2 часа. При этом не меняется величина зрачка и не страдает аккомодация. Полагают, что снижение уровня ВГД обусловлено сокращением продукции водянистой влаги (в основном) и облегчением ее оттока из глаза. Препараты рассматриваемого ряда используют для лечения больных с окрытоугольной глаукомой. Они противопоказаны пациентам, страдающим бронхиальной астмой и обструктивными заболеваниями легких, синусовой брадикардией, атриовентрикулярной блокадой II и III ст., а также сердечной недостаточностью. 

К настоящему времени синтезирован целый ряд аналогов вышеназванного базисного препарата, которые выпускают под разными торговыми названиями - арутамол, глаумол, кузимолол, ниолол, окумед, оптимол, тимолол, офтан-тимолол, пиндол, тимоптик, тимоптик-депо. Они отличаются степенью выраженности адреноблокирующего и гипотензивного действий, наличием или отсутствием местноанестезирующего эффекта и длительностью достигаемого основного результата. Кроме того, появились уже и комбинированные препараты, включающие в себя два действующих начала - тимолола малеат и пилокарпина гидрохлорид (Фотил и Фотил форте).

Селективные β-адреноблокаторы

Типичный представитель этой группы препаратов - бетаксолола гидрохлорид (Betaxolol hydrochloridum). Он селективно блокирует β₁-адренорецепторы и не обладает внутренней симпатомиметической активностью. Длительность эффекта (после однократного закапывания 0,5% раствора) составляет 12 часов (с максимумом действия через 2 часа). Среднее снижение внутриглазного давления составляет около 25% от исходного уровня. Не вызывает миоза и спазма аккомодации. Оказывает минимальное влияние на дыхательную и сердечно-сосудистую деятельность. Хорошо переносится пациентами, пользующимися мягкими и жесткими контактными линзами. Иногда после инсталляций возникает кратковременный дискомфорт и слезотечение. Возможно развитие нерезко выраженной кератопатии. Противопоказания: наличие у больного брадикардии или выраженной сердечной недостаточности. Торговые названия - Бетоптик (0,5% раствор), Бетоптик С. Последняя лекарственная форма представляет собой 0,25% суспензию на ионообменном носителе, который способствует плавному нарастанию концентрации бетаксалола в слезной жидкости глаза.

Симпатомиметики

Адреналин

Препарат является агонистом адренергических ( α и β) рецепторов. Способствует снижению продукции водянистой влаги. Назначают больным с открытоугольной глаукомой. Необходимо соблюдать осторожность в случаях, когда угол передней камеры узок или пациент страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями. При длительном его употреблении описаны случаи развития ряда побочных действий, в том числе и возникновения обратимого отека макулярной области сетчатки у пациентов с афакией. В «чистом» виде препарат используют редко (0,5-2% глазные капли).

Дипивефрина гидрохлорид

Относят к класу "пролекарств" - препаратов, которые преобразуются в активные соединения (в даном случае - адреналин) уже после проникновения в организм человека. Снижает продукцию водянистой влаги и увеличивает ее отток из глаза. Обладает меньшими побочными действиями, чем обычный адреналин. Используют для лечения больных с открытоугольной глаукомой.

После инсталляции капель сначала происходит кратковременное повышение ВГД (до 1 часа), а затем его снижение, длящееся 12 часов. Противопоказан больным с узким углом передней камеры глаза (из-за расширения зрачка). Возможно развитие отека макулярной области сетчатки, который быстро исчезает после отмены препарата. Выпускают препарат в виде 0,1% глазных капель. Торговое название - Офтан Дипивефрин.

Комбинорованные препараты

Фотил

Стерильный раствор, содержащий два действующих начала - тимолола малеат (5 мг/мл) и пилокарпина гидрохлорид (20 мг/мл). Используют препарат для лечения больных с различными формами первичной и вторичной глаукомы. Благодаря аддитивному воздействию двух активных ингредиентов надежно снижает ВГД. Противопоказания к применению те же, что и у составляющих раствор компонентов. Производитель - фирма Santen.

Фотил форте

Стерильный раствор, содержащий два действующих начала - тимолола малеат (5 мг/мл)и пилокарпина гидрохлорид в повышенной концентрации (40 мг/мл). Производитель - фирма Santen.

Нормоглаукон

Стерильный раствор. содержащий два действующих начала - метипранолола гидрохлорид (1,118 мг/мл) и пилокарпина гидрохлорид (20 мг/мл). Блокирует бета-адренорецепторы и возбуждает М-холинорецепторы. Выпускают препарат во флаконах-капельницах по 10 мл.

Производитель - фирма Bausch & Lomb.

Ингибиторы карбоангидразы местного действия

Дорзоламида гидрохлорид

Основу препарата составляет тиенотиопиран-2 сульфонамид, который подавляет активность карбоангидразы отростков ресничного тела глаза. В результате замедляется образование ионов бикарбоната, снижается транспорт кальция и жидкости, что, в свою очередь, приводит к снижению продукции водянистой влаги и уровня исходного внутриглазного давления. Используют препарат в виде глазных капель (2% раствор), которые рекомендуют закапывать три раза в день. Этот режим позволяет устойчиво снижать внутриглазное давление на 3-5 мм рт. ст. Если препарат используют в комбинации с β-адреноблокаторами, то гипотензивный эффект его увеличивается на 13-21%. Возможные побочные явления: горечь во рту, жжение и покалывание в конъюнктивальной полости, затуманивание зрения, слезотечение, конъюнктивит, блефарит, тошнота, астения. Торговое название - Трусопт. Производитель - фирма MSD.

Бринзоламид

Механизм действия тот же, что и у дорзоламида гидрохлорида. Выпускают препарат в виде 1% глазной суспензии во флаконах-капельницах по 5 мл. Торговое название - Азопт. Производитель - фирма Алкон.

Аналоги простагландина F_2a

Латанопрост

Селективный агонист F_2a-рецепторов - простагландина в ресничной мышце. Является биологически инертным предшественником активного соединения, которое образуется после гидролиза в тканях роговицы. Используют препарат в виде глазных капель (0,005% раствор в 2,5 мл флаконах-капельницах), которые рекомендуют закапывать один раз в день вечером. Величина снижения ВГД у больных с открытоугольной глаукомой колеблется в пределах 32-36% от исходного уровня. Гипотензивный эффект возрастает, если инсталляции латанопроста комбинируют с инсталляциями тимолола малеата или 2% раствора пилокарпина (в первом случае - на 28-37%, во втором - на 14%).

Механизм действия препарата объясняют тем, что он, разрыхляя меридиональные волокна ресничной мышцы, усиливает отток из глаза водянистой влаги по увеосклеральному пути.

Замечено, что длительное применение латанопроста приводит к гиперпигментации радужки, что объясняется увеличением синтеза меланоцитами меланина. Полагают, что эта гиперпигментация носит необратимый характер, но не таит в себе опасности, хотя и создает некоторые косметические проблемы. Системные побочные явления пока не зафиксированы. Торговое название - Ксалатан.

Производитель - фирма Pharmacia & Upjohn.

Травопрост 

Синтетический агонист простагландиновых FP-рецепторов в ресничной мышце. Используют в виде глазных капель (40 мг/мл). Первый гипотензивный эффект - через 2 ч после закапывания в глаз, максимальный - через 12 ч. Выпускается во флаконах по 2,5 мл. Торговое название - Траватан. Производитель - фирма Alcon.

Унопростона изопропил

По фармакологическому действию близок к латанопросту, т.е. облегчает отток из глаза внутрикамерной жидкости. Не вызывает изменений остроты зрения и размера зрачка. Используют препарат в виде капель (0,12% раствор) в 5 мл флаконах-капельницах. Противопоказан детям, беременным и кормящим грудью женщинам. Торговое название - Рескула.

Производитель - фирма Ciba Vision Ophthalmics.

Адреностимуляторы центрального действия

К этой группе относят клофелин и апраклонидин. Оба препарата проникают через гематоэнцефалический барьер и стимулируют пресинаптические альфа2-адренорецепторы сосудодвигательных центров головного мозга. В итоге снижают ВГД и оказывают седативное, а также анальгезирующее действие.

Клофелин 

Снижает ВГД за счет уменьшения секреции водянистой влаги и улучшение ее оттока из глаза. Можно использовать в комбинации с миотиками. Выпускают препарат в тюбиках-капельницах 1,5 мл (0,125; 0,25 и 0,5% растворы). Противопоказан при выраженной артериальной гипотензии, атеросклерозе сосудов головного мозга.

Производитель - Московский эндокринный завод.

Апраклонидин

Относительно селективный агонист α-адренорецепторов с несильным местноанестезирующим действием. Уменьшает образование водянистой влаги. Используют препарат в виде глазных капель (0,5% и 1% растворы), которые рекомендуют инстиллировать больным после произведенной им лазерной трабекулопластики, аргоновой лазерной иридэктомии и ND: YAG - лазерной капсулотомии.